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Nom

Prénom

Genre

Femme

Homme

Non-binaire

Je préfère me définir avec mes propres mots

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E-mail

Numéro de téléphone

Date de naissance

Nationalité

Française

Autre

Pourriez-vous préciser ?

Adresse

Code postal

Ville

Région

Nouvelle-Aquitaine

Autre

Habitez-vous dans un Quartier Prioritaire de la Politique de la Ville (QPV) ?

Oui

Non

(Si vous n'êtes pas certaine, vous pouvez vérifier si votre adresse se trouve dans un QPV en utilisant ce lien : https://sig.ville.gouv.fr/.)*

Êtes-vous actuellement en situation d'handicap ?

Oui

Non

Avez-vous besoin d’un aménagement spécifique ?

Quelle est votre situation actuelle ?

Depuis combien de temps y êtes-vous inscrite ?

Moins d'un an

Plus d'un an

Êtes-vous inscrite à France Travail ?

Oui

Non

Veuillez renseigner votre numéro France Travail

Veuillez indiquer votre numéro à 8 caractères

Pourriez-vous préciser ?

Quel est votre plus haut niveau de diplôme ?

Êtes-vous bénéficiaire du RSA ?

Oui

Non

Veuillez renseigner votre numéro d’allocataire CAF

Veuillez indiquer votre numéro allocataire à 7 chiffres

Comment avez-vous entendu parler de Social Builder ?

Pourriez-vous préciser ?

Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’accepte que les captations où j’apparais soient utilisées, exploitées et diffusées par Social Builder dans le cadre de ses activités auprès de ses différents publics.

Je consens à recevoir des communications de la part de Social Builder

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